Normas de Cobertura

Como acceder a los servicios

 

Para acceder a los servicios debe utilizar su Credencial, esta constituye el elemento más importante para acceder a los mismos y se entrega al momento de su asociación al sistema.
Es de uso personal, no transferible y debe acompañarse de su documento de identidad y la constancia de pago al día de la cuota al requerir atención médica o realizar algún trámite.
En caso de pérdida , robo, etc debe realizar la denuncia ante autoridades competentes y solicitar personalmente en Apres, con la documentación citada, una nueva credencial. Este trámite es sin costo para el asociado. En caso de menores debe solicitarla el titular o representante legal. Si necesita una atención de urgencia comunicarse con nuestro Centro de Atención Telefónica para autorizar la misma. El uso indebido de la credencial para intentar o acceder a un servicio por otra persona puede ocasionar la baja inmediata de su condición de asociado según lo marca nuestro reglamento.

 

Sistemas de atención

 

Cerrado: Este sistema le permite acceder a la atención con Profesionales, Centros de Diagnósticos y Sanatorios que figuran en la cartilla bajo las normas de cobertura de su plan.
Abierto: si usted tiene un plan con reintegros, puede utilizar cualquier otro prestador, además de los de su respectiva cartilla , y solicitar el reintegro respectivo. Este se realizará en los casos que corresponda y valores según tabla de reintegros de cada plan correspondiente al momento de la prestación. La documentación debe contener fecha de prestación, N° de socio Apres, nombre y apellido y prestación brindada. Debe ser realizada en recibo o factura del prestador y con los requisitos que solicita la AFIP y tendrán validez por el término de 30 días desde la fecha de prestación. No debe tener tachaduras ni enmiendas. Apres podrá solicitar información extra inclusive historia clínica en los casos que lo considere necesario.
El reintegro puede solicitarse en nuestra sede central o agencias en forma personal . Si es por terceros debe adjuntar un pedido formal con nombre y apellido, N° de documento de la autorizada y firmada por el titular.

 

Orientación

 

Llamando al 0800-122-7737 o al 4002-2222 usted podrá contactarse con nuestra Central de Atención Telefónica y podrá ser asesorado para diversas prestaciones y trámites, inclusive otorgamiento de turnos para el SMQ. Su horario de atención es de lunes a viernes de 8 a 20hs y sábados de 9 a 13hs.
Asimismo puede consultar en forma personal en nuestra Sede Central o agencias. En estas se realizan autorizaciones, consultas de coberturas, trámites administrativos, etc.

 

Atención Médica Ambulatoria

 

Consultas: Es aconsejable que usted tenga un médico de cabecera, el cual puede seleccionarlo del listado de profesionales que figuran en su cartilla. Solicite turno con anticipación y de no poder concurrir la fecha acordada llame y suspenda el turno con la debida anticipación, de esta manera no perjudicará al profesional y/o otros pacientes que pueden estar necesitando la atención médica.
La atención en consultorios con profesionales de su cartilla está cubierta sin topes y solo debe abonar un bono en algunos planes.
Urgencias médicas: si está imposibilitado de deambular y necesita la atención médica indefectiblemente, puede solicitar la atención en domicilio a nuestro prestador contratado a tales fines. El servicio se brindará dentro de las 2hs, salvo épocas de epidemias en las cuales se podrá prolongar el tiempo de espera, debiendo abonar en algunos planes un copago.
Emergencias médicas: Ante un cuadro de extrema gravedad ( ej: sospecha de Infarto de miocardio, Accidentes Cerebrovasculares, etc) llame a nuestro prestador de Emergencias Médicas que le informamos y recibirá la atención en forma urgente. Si Usted utiliza bien este recurso estará protegiendo vidas, al permitir mayor accesibilidad al servicio en los casos graves para los que lo necesitan.



Servicios de diagnóstico y tratamiento: Se cubren todas las prácticas diagnósticas que están establecidas en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia. Para realizarlas debe tener la prescripción médica del profesional solicitante con su firma y sello y solicitar el turno con anticipación al prestador por usted seleccionado dentro de su cartilla. No olvide que las prescripciones médicas tienen una vigencia de 30 días.En algunos planes debe pagar el copágo respectivo.



Estudios y prácticas de alta complejidad: se trata de una serie de procedimientos que requieren tecnología compleja, como por ejemplo: Estudios cardiológicos invasivos (ej: estudio electrofisiológico, angiografías digitales, cinecoronariografías, etc)


Estudios genéticos
Estudios de Spect
Diagnóstico por imágenes (TAC, RNM)
Estudios neurológicos (polisomnografías)

Todas estas prácticas requieren autorización previa


Como autorizar: debe solicitarse la misma via fax al (011) 4002-2222 , interno 102 o en nuestra Sede Central y Agencias, acompañando la prescripción médica con nombre y apellido y N° de socio, práctica indicada, sello y firma del profesional. De ser necesario Apres podrá solicitar un resumen de Historia Clínica para su correcta evaluación. Ante cualquier duda puede llamar a nuestro Centro de Atención Telefónica para su mejor asesoramiento.


Kinesiología : se cubren las sesiones en consultorio y domicilio con topes y copagos de acuerdo al plan que usted tiene. Se debe solicitar autorización a nuestro Centro de Atención Telefónica vía fax o en Casa Central o Agencias de Apres. Es requisito imprescindible la prescripción médica. Se autorizarán de a 10 sesiones y debe firmar cada sesión recibida, no aconsejándose la firma de todas las sesiones en forma anticipada por normas de auditoría.


Fonoaudiología: se cubren las sesiones en consultorio con topes y copagos de acuerdo al plan que usted tiene. Se debe solicitar autorización a nuestro Centro de Atención Telefónica vía fax o en Casa Central o Agencias de Apres. Es requisito imprescindible la prescripción médica Se autorizarán de a 10 sesiones y debe firmar cada sesión recibida, no aconsejándose la firma de todas las sesiones en forma anticipada por normas de auditoría.


Rehabilitación: en los casos de rehabilitación de casos especiales (ej: discapacitados, etc) se aconseja ante una indicación médica de tratamiento comunicarse inmediatamente con Auditoría de Apres para una correcta orientación. Recordamos que Apres determinará en estos casos con que profesional se cubrirá la atención.
Salud Mental: si surge la necesidad de la atención por profesionales de Salud Mental se debe contactar con nuestros Admisores que figuran en la presente cartilla.

 

Medicamentos

 

Medicamentos: tienen una cobertura del 40% en ambulatorio. Ciertos medicamentos para enfermedades crónicas tienen distinta cobertura, para mayor información comunicarse con nuestro Centro de Atención Telefónica. La prescripción médica debe ser realizada, dependiendo de cada plan, en a) recetarios membretados , con letra clara, sin tachaduras ni enmiendas y con sello y firma del profesional. La prescripción tiene una vigencia de 30 días en el bono correspondiente.

 

Internación

 

Internaciones clínicas y quirúrgicas: todas las internaciones a realizarse fuera del Sanatorio Modelo Quilmes, necesitan autorización previa y se autorizarán la cantidad de días necesarias acorde a cada patología. No se cubren internaciones clínicas para chequeos o realización de estudios que pueden realizarse en forma ambulatoria.
Se deben solicitar las autorizaciones con 72hs de anticipación, en los casos programados, con la prescripción médica donde conste el nombre y apellido del paciente, N° de socio, diágnóstico y/o procedimiento a realizar, lugar, fecha, firma y sello del profesional solicitante. Este trámite puede realizarse vía fax a Nuestro Centro de Atención Telefónica, Casa Central o Agencias.
Ante internaciones de urgencia se debe informar la misma dentro de las 24hs hábiles siguientes a la internación.
Cirugías de Alta Complejidad: son las Cirugías Cardiovasculares, Neurocirugías, Trasplantes, cirugías de columna, etc. Ante la necesidad de cobertura debe solicitarse a Nuestro Centro de Atención Telefónica, Sede Central o Agencias con resumen de historia clínica y Apres le informará donde puede realizarse la misma.
Cirugía plástica: ante una indicación de cirugía plástica comunicarse inmediatamente con Auditoría de Apres donde se le informará si la misma es estética o reparadora. Solo se cubren las cirugías plásticas reparadoras.
Exclusiones: no se cubren gastos extras por acompañante, televisión , teléfono, etc, salvo los indicados por Nomenclador Nacional o su plan.

 

Atención en zonas vacacionales

 

Usted tiene la cobertura a través de Asistencia al Viajero según las normas establecidas. Para mayores datos consulte a nuestro Centro de Atención Telefónica.




Superintendencia de Servicios de Salud - Órgano de Control de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga. 0800-222-SALUD - (72583). www.sssalud.gov.ar - R.N.E.M.P. : 1161.

Normas de Cobertura


Apres Administración Central: Andrés Baranda 210 Quilmes (1876)
(54 11) 4002-2222 - Informes para Asociarse: 0800-666-3640    www.apres.com.ar

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